Chien de première ou deuxième catégorie
Déclaration d'un chien de première ou deuxième catégorie
Le demandeur
Civilité:
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Bâtiment / complément:
Voie:
Code postal:
Ville:
Téléphone:
Courriel:
Je déclare ne pas faire l'objet d'une mesure de tutelle ni d'une condamnation inscrite au bulletin No2 du casier judiciaire et ne me suis pas fait retirer la propriété ou la garde d'un chien en application de l'article L.211-11 du code rural
Je déclare être:
Propriétaire
Détenteur
Le chien
Nom du chien:
Age du chien:s
Sexe du chien:
Mâle
Femelle
Type du chien:
Numéro de tatouage:
Date du tatouage:
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Vaccination antiorabique, Référence-certificat vétérinaire
Date de la vaccination antiorabique:
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
La stérilisation est obligatoire à compter du 6 janvier 2000 pour les chiens de 1ère catégorie uniquement. Si vous déclarez un chien de 2ème catégorie, vous n'avez pas besoin de compléter cette section
Stérilisation, Référence - certificat vétérinaire:
Date de la stérilisation:
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Assurance
Souscripteur:
Attestation délivrée par la compagnie:
Référence du contrat:
Date d'échéance du contrat:
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
J'accepte les conditions de délivrances.
Conditions génériques
Ce formulaire vous permet d'effectuer une démarche en ligne à destination d'une Collectivité Territoriale.
La loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives renseignées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès de la collectivité destinatrice du formulaire.